Analfistel und Analabszess
Symptome
Zunehmende Druckschmerzen um den Analbereich herum sind die typischen Anzeichen für einen Perianalabszess, zudem sind Allgemeinsymptome wie Fieber und Unwohlsein typisch. Ein Abszess ist die Ansammlung von Eiter in einem geschlossenen Raum, im Rahmen des Abwehrkampfes des Körpers gegen Bakterien werden Stoffe freigesetzt, die das umgebende Gewebe auflösen können. Der Abszess "wandert" dann meist in Richtung Haut und bricht dann auf. Es entleert sich dann der Eiter häufig mit etwas Blut. Ursächlich sieht man kleine Gänge an, die vom Analkanal in Richtung Abszess ziehen, diese Gänge nennt man Fisteln.
Die Fisteln selbst, die auch nach Spontanentleerung des Abszesses bleiben, machen relativ wenig Beschwerden und fallen am ehesten durch fortwährende Sekretionen am After auf.
Ursachen
Die häufigste Ursache für die so genannten Perinanalabszesse (auch „Periproktitische Abszesse“) stellen Fisteln dar, die im Bereich von kleinen Taschen, den Krypten des Analkanals enden. Eigentlich sind diese die Ausführungsgänge von so genannten Proktodealdrüsen. Man geht davon aus, dass diese Gänge verstopfen und die Drüse sich entzündet. Da der Weg in den Analkanal verstopft ist, wird daraus ein Abszess. Der Eiter kann nun entfernt vom Schließmuskel nach außen durchbrechen, da in dem Eiter Enzyme vorkommen, die Gewebe auflösen. Gelegentlich kommt es zu einer Dauersekretion aus diesen Bereichen. Alternativ können aber auch die Fistelgänge in Richtung Analkanal den Eiter abgeben. Die zwischen den Anteilen des Schließmuskels gelegenen Drüsen können dann auf verschiedenen Wegen den Schließmuskel mit ihren Ausführungsgängen durchsetzen. Entscheidend für die operative Therapie ist, wie der Fistelverlauf in Bezug auf den inneren und den äußeren Schließmuskel ist. Wir unterscheiden zwischen oberflächlichen Verläufen (submucöse Fistel), Verläufen zwischen den beiden Muskeln (tiefe und hohe intersphinktäre Fisteln), beide Muskeln durchbrechende Verläufe (transsphinktäre Fisteln) und Fisteln, die oberhalb des Schließmuskelapparates verlaufen (extrasphinktäre Fisteln).
Als weitere - wenn auch seltenere - Ursachen kommen entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa), Divertikulitis oder Krebserkrankungen in Frage.
Diagnose
Die Diagnose wird durch Inspektion, Palpation und Rektoskopie gestellt. Weiterhin kann man, wenn der Patient dies toleriert, Fisteln mit der Endosonographie gut darstellen in Bezug auf Verlauf zu den Schließmuskeln. Fisteln sind allerdings oft nur bei Untersuchung in Narkose aufzufinden. Komplexe Fistelverläufe (z.B. bei Morbus Crohn) können durch eine MRT des Beckenbodens dargestellt werden.
Therapie
Das Auftreten eines Perianalabszesses muss immer zu einer schnellen chirurgischen Sanierung führen, Ausnahme können ggf. Fisteln im Rahmen eines M. Crohns sein. Eine antibiotische Therapie ist nach erfolgreicher Operation nicht notwendig. Eine alleinige Antibiotikum-Therapie bei Perianalabszessen ist kontraindiziert, es wird die Erkrankung nur verschleppt, eine Heilung ist nicht zu erwarten.
Innerhalb der chirurgisch tätigen Proktologen besteht Konsens darin, dass die chirurgische Sanierung Abszess und Fistel beinhalten muss. Die Therapie des Abszesses ist die großzügige Entdeckelung, die aber den Schließmuskel nicht beeinträchtigt. Dies führt zu einer sehr schnellen Schmerzfreiheit. Fisteln können, sofern sie unterhalb des Schließmuskels oder innerhalb des unteren Drittels verlaufen, in der Regel gespalten und ausgeschnitten werden. Da Fisteln auch durch größere Anteile des Kontinenzapparates verlaufen können (s.o.), ist manches Mal eine radikale Entfernung problematisch. Andererseits führt die Belassung der Fistel dazu, dass immer wieder Abszesse auftreten werden, die eine erhebliche Gefahr für den Schließmuskel darstellen können. Die früher gebräuchliche Praxis, den Schließmuskel bis zur Fistel einzuschneiden, wird nur noch selten von uns durchgeführt, weil im weiteren Verlauf insbesondere bei Frauen im höheren Alter sich doch Inkontinenzen gezeigt haben.
Nun ergeben sich in der Regel zwei Therapieoptionen:
Wenn durch die Spaltung der Fistel eine Inkontinenz befürchtet wird, wird diese nicht gespalten, wir legen eine so genannte Fadendrainage ein. Dies ist ein lockerer Silikonzügel. Es bildet sich nun ein größerer Gang um den Zügel, der in einer zweiten Operation ca. 4-6 Wochen nach der Erstversorgung von innen verschlossen wird und von außen, über den Defekt, der durch den Abszess entstanden ist, so weit wie möglich ausgeschnitten wird. Dann soll die Fistel von innen nach außen heilen. Oft ist dies sehr schwierig, aber immer die bessere Alternative zu einem Abwarten, weil dies regelmäßig zum wiederholten Auftreten von Abszessen führt.
Die Alternative besteht darin, den innen und äußeren Schließmuskel zu spalten und die Fistel mit ihren Nebenfisteln sorgfältig auszuschneiden. Anschließend wird der Schließmuskel wieder vernäht.
Version 1 führt seltener zum Wiederauftreten, zum Rezidiv der Fistel, oftmals sind bei komplizierten Fisteln 22.01.10 rforderlich. Version 2 führt zu einer sehr hohen Zahl an definitiven Heilungen, bei Wundheilungsstörungen kann aber eine Inkontinenz die Folge sein, wenn die Schließmuskelnähte wieder aufgehen sollten. Allerdings können die Schließmuskelfasern auch ein zweites oder drittes Mal operiert werden. Leider gibt es weiterhin kein Verfahren, welches beide Vorteile in sich vereinigt, die sichere Heilung und die sichere Beibehaltung der Kontinenz.